Pelvik Organ Prolapsusu (Sarkması)

Pelvik Organ Prolapsusu Nedir?

Pelvik organ prolapsusu (POP), pelvis içindeki organların (mesane, rahim veya rahim ağzı, rektum, bazen ince bağırsak) vajinaya doğru kayarak sarkmasıdır. Sarkan organa göre adı değişir:

• Ön kompartman: mesanenin sarkması (sistosel)
• Orta (apikal) kompartman: rahmin veya, rahim alınmışsa vajina ucunun sarkması
• Arka kompartman: rektumun vajinaya doğru bombeleşmesi (rektosel), ince bağırsağın sarkması (enterosel), rektumun içe kıvrılması veya anüsten dışarı çıkması (rektal prolapsus)

Pelvik taban organları ortak bir kas ve bağ ağı ile desteklenir; bu yüzden bir kompartmandaki sarkma çoğu zaman diğerlerinde de bulunur veya gelişir. Muayenede saptanan sarkma sık olsa da yakınma yapan POP daha azdır (ABD verilerinde yaklaşık %3–8). Yakınmalar genellikle sarkan kısım vajina girişinin (himen) dışına çıktığında başlar.

Belirtileri Nelerdir?

Yakınmalar sarkmanın derecesi ile her zaman orantılı değildir ve birden fazla sistemi etkileyebilir:

• Vajinada: ele gelen şişlik veya “bir şey sarkıyor” hissi, kasıkta ve pelviste basınç, bel veya bacaklarda ağrı. Yakınmalar ayakta kalınca veya efordan sonra artabilir.
• İdrar: idrarı başlatma veya boşaltma güçlüğü, kesik kesik idrar, mesanenin tam boşalmadığı hissi, sık idrara çıkma, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçırma; bazen sarkan kısmı parmakla iterek idrar yapma.
• Bağırsak: tam boşalamama hissi, aşırı ıkınma, dışkılamak için vajinaya veya perineye parmakla bastırma, dışkı kaçırma.
• Cinsel yaşam: beden algısında değişiklik, istekte azalma, ilişkide rahatsızlık.

Kimi kadınlar sarkmanın farkında bile değildir. Sizi rahatsız etmeyen, yalnızca muayenede saptanan bir sarkma için tedavi gerekmez.

Neden Olur?

Neden çok yönlüdür: pelvik tabanı tutan kasların (levator ani), bağ dokusunun ve bağların zayıflaması veya hasar görmesi. Başlıca risk faktörleri vajinal doğum ve doğum sayısı, ileri yaş, şişmanlık, uzun süreli ıkınma (kronik kabızlık dahil), bağ dokusu zayıflığı, pelvik taban sinirlerinin hasarı ve önceki pelvik ameliyatlarıdır; rahim alındıktan sonra destek kaybı nedeniyle birden çok kompartmanda sarkma daha sık görülür.

Neden Birden Fazla Uzman Birlikte Değerlendirir?

Yalnızca en belirgin sarkmayı onarmak, öteki yakınmaları gidermeyebilir veya sonradan ortaya çıkarabilir. Örneğin rektal prolapsusu olan hastaların yaklaşık beşte birinden üçte birine kadar bölümünde idrar kaçırma veya vajinal organ sarkması da bulunur. Bu nedenle idrar, bağırsak ve cinsel işlevler birlikte sorgulanır. Kolorektal cerrah, ürojinekolog ve gerektiğinde gastroenterolog, radyolog, fizyoterapist ve ürolog birlikte karar verebilir. Bu yaklaşım herkes için gerekmez; yakınmalar birden fazla kompartmanı ilgilendiriyorsa, daha önce pelvik ameliyatı geçirilmişse, sarkma tekrarlamışsa veya bulgular yakınmalarla uyuşmuyorsa önem kazanır.

Tanı Nasıl Konur?

Tanı, yakınmalarınızın ayrıntılı sorgulanması (idrar, bağırsak, cinsel işlev, doğum ve ameliyat öyküsü) ve jinekolojik muayene ile konur. Muayenede ıkınmanız istenir; gerekirse ayakta da bakılır. Sarkma, himen referans alınarak ölçülür ve evrelenir (POP-Q sistemi); pelvik taban kas gücü ve anüs muayenesi de yapılır.

• Mesanenin tam boşalıp boşalmadığı (ultrason veya sonda ile), gerekirse üriner akım ve ürodinami testleri.
• Sarkma idrar kaçırmayı gizleyebilir; bu yüzden ameliyat öncesi, sarkan organlar yerine itilerek idrar kaçırma testi yapılabilir.
• Görüntüleme herkese gerekmez. Transperineal veya vajinal ultrason ilk adımdır; yakınma ile muayene uyuşmuyorsa, birden çok kompartman etkilenmişse, sarkma tekrarlamışsa veya ameliyat planlanıyorsa defekografi ya da dinamik pelvik MR yapılabilir.
• Dışkılama güçlüğü varsa anorektal manometri ve balon testi ile dışkılama kaslarının uyumsuz çalışması araştırılır.

Nasıl Tedavi Edilir?

Temel ilke, muayene bulgusunu değil sizi ve yakınmalarınızı tedavi etmektir. Yakınma yoksa tedavi gerekmez; yalnızca idrarın tam boşalıp boşalmadığı kontrol edilir.

Ameliyatsız tedaviler

• Pelvik taban egzersizleri ve rehabilitasyon: Özellikle erken evrelerde sarkmanın evresini değiştirmese de yakınmaları azaltabilir. Kas gücüne göre elektriksel uyarım (zayıf kasta), biyofeedback, egzersiz ve vajinal konlar kullanılır.
• Lokal östrojen: Menopoz sonrasında vajinada kuruluk, ödem veya yara varsa yakınmaları belirgin biçimde azaltabilir.
• Peser: Vajinaya yerleştirilen silikon destek cihazıdır. Ameliyat istemeyen veya ameliyat riski yüksek olan hastalarda sık tercih edilir.

Cerrahi tedavi

Seçim; sarkan kompartmana, yaşınıza, cinsel yaşam planınıza, genel sağlığınıza ve baskın yakınmanıza göre bireysel yapılır.

• Ön kompartman: İlk seçenek vajinal yoldan yapılan doğal doku onarımıdır (ön kolporafi); ancak sarkma tekrar edebilir. Vajinal yoldan konulan ağlar (mesh) komplikasyonlar nedeniyle 2019’da ABD’de piyasadan çekilmiştir.
• Orta (apikal) kompartman: Cinsel yaşam planınız yoksa vajinanın kapatıldığı kolpoklezis, yüksek başarısı ve düşük pişmanlık oranı ile ilk seçeneklerden biridir. Diğer seçenekler vajinal doğal doku onarımları (sakrospinöz fiksasyon, McCall) ve karından yapılan sakrokolpopeksi/sakrohisteropeksidir; genç, şişman, ileri evre, daha önce ameliyat olmuş veya ağır iş yapanlarda karından ameliyatın daha yararlı olabileceği düşünülür. Rahim korunabilir veya alınabilir; sonuçlar benzerdir.
• Arka kompartman: Seçim baskın yakınmaya göre yapılır. Dışkı kaçırma ön plandaysa genellikle karından (sakrokolpopeksi ± ventral ağ rektopeksi), dışkılama güçlüğü baskınsa genellikle perineal yöntemler tercih edilir. Dışkılama kaslarının uyumsuz çalışması varsa ameliyattan önce biyofeedback denenir. Ayrıntılar Rektosel ve Rektal Prolapsus sayfalarındadır.
• Birden fazla kompartmanın aynı ameliyatta onarımı: Seçilmiş hastalarda kolorektal cerrah ve ürojinekolog aynı seansta kapalı (laparoskopik veya robotik) ameliyat yapabilir; tek anestezi ve tek iyileşme dönemi avantajdır. Kanıtlar küçük ve çoğunlukla geriye dönük çalışmalara dayanır: dışkılama güçlüğü, dışkı kaçırma ve vajinal şişlik çoğu hastada belirgin azalmış, komplikasyonlar artmamış görünmektedir; nüks de görülür ve sıklıkla rektumun içe kıvrılması (internal prolapsus) biçimindedir. Bu yaklaşım uygun seçilmiş hastalarda uygulanabilir, ancak her hasta için standart değildir.

İdrar yapma güçlüğü, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, vajinada yara veya kanama gibi yakınmalarınız varsa gecikmeden doktorunuza başvurun.