Rektal Prolapsus (Rektumun Sarkması)

Rektal Prolapsus Nedir?

Rektal prolapsus, rektumun (kalın bağırsağın son kısmı) tüm katmanlarıyla anüsten dışarı doğru sarkmasıdır. Rektumun kendi üzerine teleskop gibi çökmesi ama dışarı çıkmaması ise “iç prolapsus” (internal intussusception) adını alır; dışarıdan görülmez, ancak boşaltma güçlüğü yapabilir. Nadir görülür (yılda 100.000 kişide yaklaşık 2,5); kadınlarda erkeklerden yaklaşık 9 kat sıktır ve en çok 60–70’li yaşlarda ortaya çıkar, ancak genç yaşta da görülebilir. Hayatı tehdit etmez, fakat yaşam kalitesini belirgin bozar.

Başlıca belirtiler: anüsten dışarı çıkan ve kendiliğinden ya da elle geri giren bir kitle, makatta basınç veya dolgunluk hissi, tam boşalamama, kanama, mukus gelmesi ve dışkı kaçırmadır. Hastaların %75’ine varan bölümünde bir ölçüde dışkı kaçırma, %30–67’sinde kabızlık vardır. Ağrı tipik bir belirti değildir; belirgin ağrı varsa başka bir tanı akla gelmelidir.

Neden Olur?

Tek bir neden yoktur. Rektumun sarkmasına yatkınlık yaratan üç yapısal özellik sayılır: rektumla rahim/vajina (erkekte mesane) arasındaki boşluğun anormal derin olması, leğen tabanı ve anüs kaslarının gevşekliği, rektum ve sigmoid kolonun normal tutunma noktalarının zayıf olması. Yaş ve doğum sonrası yıllar içinde kasların zayıflaması, uzun yıllar ıkınarak dışkılama ve dışkılama kaslarının uyumsuz çalışması katkıda bulunur. Genç hastalarda kistik fibrozis, ruhsal hastalıklar, kabızlığa yol açan ilaçların sürekli kullanımı ve bağ dokusu hastalıkları; her yaşta multipl skleroz, omurilik yaralanması ve felç gibi sinir sistemi hastalıkları rol oynayabilir.

Rektal prolapsusu olan kadınların yaklaşık üçte birinde rahim, mesane veya vajinanın sarkması (pelvik organ prolapsusu) da bulunur; %35’e varan oranda idrar kaçırma görülür. Bu nedenle değerlendirme ve tedavi, gerektiğinde kadın doğum / ürojinekoloji ile birlikte planlanır.

Hemoroid ile Aynı mıdır?

Hayır, ancak belirtiler (kanama, anüsten bir şeyin sarkması) benzer olabilir. Ameliyatları farklı olduğu için ayırt edilmeleri önemlidir. Sarkan hemoroid loblu görünür ve anüs derisi ile arasında belirgin bir oluk vardır; rektal prolapsusta ise sarkan bölüm iç içe halkalar (konsantrik kıvrımlar) şeklindedir.

Tanı Nasıl Konur?

Tanı öykü ve muayeneyle konur. Doktorunuz tuvalete oturur gibi çömelmenizi veya ıkınmanızı isteyebilir; sarkma muayenehanede görülmezse, bir sonraki oluşunda fotoğrafını çekmeniz istenebilir. Parmakla muayene anüs kaslarının gücü hakkında bilgi verir.

• Kolonoskopi ve anoskopi: Ameliyat öncesi herkese önerilir; sarkmaya yol açan bir kitleyi veya başka bir kolon hastalığını dışlar.
• Seçilmiş hastalarda: anal manometri (kas basıncı ölçümü), defekografi veya dinamik pelvik MR (dışkılama sırasında görüntüleme) ve anal ultrason; özellikle dışkı kaçırma, uzun süreli kabızlık veya iç prolapsus şüphesinde ve ameliyat planlanırken yararlıdır.

Nasıl Tedavi Edilir?

Tam kat (dışarı sarkan) rektal prolapsusun asıl tedavisi cerrahidir. Kabızlığı ve ıkınmayı gidermek belirtileri hafifletebilir ancak sarkmayı ortadan kaldırmaz.

Ameliyatsız yöntemler

Çok nadir ve hafif sarkması olan ya da ameliyat riski yüksek hastalarda belirtileri azaltmak için lif artırımı, dışkı yumuşatıcılar veya ozmotik müshiller, leğen tabanı egzersizleri ve seçilmiş hastalarda biyofeedback uygulanır.

Cerrahi

Yüzden fazla ameliyat tarif edilmiştir; günümüzde birkaçı yaygın kullanılır. Seçim yaşınıza, genel sağlığınıza, sarkmanın uzunluğuna, anüs kasları ve bağırsak işlevinize ve cerrahın deneyimine göre yapılır.

• Karından (abdominal) ameliyatlar: Rektum serbestleştirilir ve sakrum (kuyruk sokumu kemiği) bölgesine sabitlenir (rektopeksi), dikişle veya ağ (mesh) ile. Genel anestezi alabilen, özellikle genç ve sağlıklı hastalarda tercih edilir. Laparoskopik veya robotik (kapalı) yöntemler açık ameliyata göre daha az komplikasyon ve daha kısa hastanede kalış sağlar. Ventral ağ rektopeksi, eşlik eden vajina sarkması veya bağırsak fıtığı (enterosel) varsa özellikle yararlıdır. Kabızlığı olan hastada sigmoid kolon çıkarmanın ek yararı gösterilmediğinden artık yalnızca sigmoid kolonda ayrı bir hastalık varsa yapılır.
• Makattan (perineal) ameliyatlar: Delorme ve Altemeier ameliyatları spinal anestezi ile yapılabilir, daha kısa sürer ve fizyolojik yükü azdır; yaşlı ve ek hastalığı fazla olan hastalar için uygundur. Eski çalışmalarda nüks oranı daha yüksek bulunmuştur; ancak yakın tarihli randomize bir çalışmada abdominal ve perineal yöntemler arasında nüks açısından anlamlı fark saptanmamıştır.

Hangi yöntemin her hasta için en iyi olduğunu gösteren kesin bir algoritma yoktur; karar bireyseldir ve kolon-rektum cerrahisinde deneyimli bir cerrah tarafından verilmelidir.

Cerrahi Tedavi Ne Kadar Başarılıdır?

Doğru seçilmiş bir ameliyatla çoğu hastada sarkma düzelir ve kabızlık ile dışkı kaçırma azalır; ancak her yöntemde nüks, kanama ve dışkı kaçırma veya boşaltma güçlüğünün sürmesi riski vardır. Sonuç anüs kaslarının durumuna, prolapsusun tipine ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır; ameliyat öncesi kas gücü zayıf olanlarda işlevsel sonuç daha kötü olabilir. Ameliyat sonrasında kabızlık ve ıkınmadan kaçınmak, düzenli kontrole gelmek önemlidir; eşlik eden idrar veya vajinal belirtiler ameliyat sonrasında ortaya çıkabilir, bu yüzden bütün leğen tabanı birlikte değerlendirilir.